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Gleason 7: ¿Una Nueva Categoría de Riesgo?
Un hombre se entera de que tiene cáncer de próstata. Además del análisis de sangre básico de PSA, el examen rectal digital (DRE) y una biopsia, ¿qué otros estudios pueden usarse para ayudar a determinar el tipo y la extensión de su cáncer en particular? ¿Pueden los estudios indicarle qué tipo de tratamiento debe recibir? ¿Cuál es la precisión de esos estudios? ¿Dónde puede realizarlos? éstas son algunas de las preguntas básicas que todos hemos formulado cuando debimos enfrentar este diagnóstico aterrador.
De hecho, la investigación y el desarrollo se centran en nuevas y mejores herramientas diagnósticas. El objetivo es predecir, con mayor precisión, si el cáncer es agresivo o no y, por lo tanto, seleccionar el régimen de tratamiento más adecuado. Una de estas herramientas es el Puntaje de Gleason. Un puntaje de Gleason se determina a partir del análisis de muestras de tejido tomadas de la próstata durante la biopsia. A las muestras se les asigna un puntaje del 1 al 5: las muestras con puntaje 1 se asemejan, mayormente, a la próstata normal; el puntaje 5 presenta la posibilidad de un crecimiento agresivo. El puntaje de Gleason final resulta de la suma de dos de dichas muestras.
En este artículo, hablaremos con el doctor Ronald Morton (director de Laboratorios, del Baylor Prostate Center, y profesor asociado del Departamento de Biología Celular, del Departamento de Urología Scott, del Baylor Collage of Medicine; jefe de Urología del Houston Veterans Administration Medical Center). La investigación actual que lleva adelante el doctor Morton se centra en los pacientes con diagnóstico de Gleason 7. Sus estudios indican la necesidad imperiosa de un tratamiento único para estos pacientes.
DC: Dr. Morton, ¿puede darnos una definición breve del puntaje de Gleason?
RM:El sistema de puntaje de Gleason se basa en el patrón glandular del tumor. El puntaje de Gleason tiene en cuenta la capacidad del tumor de formar glándulas. Un patólogo realiza, mediante una amplificación relativamente baja, la revisión histológica necesaria para asignar el puntaje de Gleason. El rango es del 1 al 5: 1, 2 y 3 se consideran puntajes bajos a moderados; 4 y 5 se consideran puntajes altos. Cuando diseñó su sistema de puntaje, Gleason advirtió que el pronóstico para un paciente determinado se ubicaba entre aquél predicho por el puntaje primario y un puntaje secundario dado al segundo patrón glandular más prominente. Al sumar los dos puntajes, el puntaje de Gleason total era un predictor de resultado más preciso que cualquiera de los dos puntajes por separado. De este modo, el puntaje de Gleason reportado tradicionalmente será la suma de dos números entre 1 y 5, con un puntaje total entre 2 y 10. Las características celulares individuales de la anaplasia, que serían vistas a alta potencia, no brindan información pronóstica adicional, pero, en general, se advierten si son significativas.
DC:¿Por qué debemos conocer nuestro puntaje de Gleason antes de seleccionar una opción de tratamiento?
RM: A la hora de considerar un sistema de puntaje para el cáncer de próstata o cualquier otro cáncer, se deben tener en cuenta varios aspectos importantes. Dos de las características más relevantes son: 1) la reproducibilidad del sistema de puntaje y 2) la capacidad pronóstica del sistema de puntaje. El sistema de puntaje de Gleason es bastante reproducible entre los patólogos calificados. Lo que quiero decir con eso es que cuando se compara la capacidad de los patólogos para asignar el puntaje de Gleason, generalmente, hay un 90% de consenso (dentro de 1 punto) en la suma del Gleason. Por lo tanto, los pacientes pueden estar tranquilos de que la suma de Gleason informada por un patólogo idóneo es una representación precisa del grado de su enfermedad.
Tal vez, resulta más importante la fuerte correlación que existe entre la suma de Gleason y el resultado del tratamiento, tanto para la prostatectomía radical como para el tratamiento de radiación. Todos los instrumentos empleados para predecir la sobrevida libre de enfermedad, como los nomogramas que han sido publicados por Partin, Naryan y Kattan, incorporan el grado de Gleason en el modelo de predicción. Por lo tanto, el grado de Gleason es confiable y brinda información sumamente valiosa para el paciente y el urólogo, cuando éstos consideran las numerosas opciones de tratamiento disponibles para el cáncer de próstata.
DC: : ¿Qué muestra la investigación sobre el significado del Gleason grado 7 en comparación con un grado 6 ó inferior?
RM: : Recuerden que el grado 1-3 de Gleason se considera bien a moderadamente bien diferenciado. Por consiguiente, los tumores cuya suma de Gleason equivale a 6 ó menos pueden considerarse entre moderadamente y bien diferenciados. Dado que es inusual que el grado de Gleason primario y secundario difiera en más de uno, la única forma en que puede haber un tumor con suma de Gleason 7 es si el puntaje de Gleason primario o secundario es 4. Dado que hay una parte de la ecuación de Gleason que da 4, estos tumores pueden comportarse de forma mucho más agresiva que los cánceres cuya suma de Gleason es 6.
En un estudio de más de 300 pacientes, realizado en Suecia, la sobrevida específica de la enfermedad para los pacientes con Gleason 7 fue de 10 años. Por el contrario, los pacientes con Gleason 6 sobrevivieron 16 años, y aquellos con Gleason 4-5 sobrevivieron 20 años. Nosotros y muchos otros grupos investigamos este tema, y y está claro que el pronóstico para los hombres que presentan tumores con puntaje de Gleason 7 es peor que para los hombres con tumores con Gleason 5 y 6. De hecho, en ciertas circunstancias, se sugiere que los hombres que presentan tumores con Gleason 7 puedan ser considerados para ensayos clínicos.
DC: Teniendo en cuenta un puntaje de Gleason 7, ¿hay diferencia entre 3+4 y 4+3?
RM: Si bien estamos seguros de que los tumores con puntaje de Gleason 7 se comportan de manera más agresiva que los tumores con puntaje de Gleason 5 y 6, no está tan claro si existe alguna diferencia si el patrón primario o secundario representa el puntaje de Gleason 4. Algunos estudios han demostrado que el Gleason 4+3 es peor pronóstico que el Gleason 3+4. Sin embargo, no siempre ha sido así, y existen estudios que no encuentran diferencias entre los dos puntajes. No ha habido ningún estudio prospectivo que haya intentado responder este interrogante, el cual continúa siendo un punto controvertido.
Creo que es necesario que el paciente comprenda que presenta un riesgo elevado de enfermedad avanzada y de recurrencia de tumor si tiene algún componente de Gleason 4 en su biopsia previa al tratamiento. También, debe comprender que tiene que realizar seguimientos periódicos con su médico y pruebas de PSA frecuentes. Está claro que es muy probable que los tratamientos adyuvantes adjuvant therapies funcionen si se los aplica cuando aparecen los primeros signos de la enfermedad.
DC:: Con un Gleason 7, ¿existe la posibilidad de que algunas células cancerígenas ya hayan salido de la cápsula prostática?
RM: Es muy probable que los tumores cuya suma de Gleason equivale a 7 tengan peor estadío patológico que los tumores con Gleason 5 ó 6. El volumen promedio de los tumores con Gleason 7 es 5,1 cc's en comparación con ~2,5 cc's para los tumores con Gleason 5 y 6. Las tasas de margen positivo son 20% para Gleason 5, 29% para Gleason 6, y 48% para Gleason 7. Del mismo modo, el riesgo de nódulos linfáticos positivos y/o vesículas seminales aumenta, aproximadamente, 10 veces cuando se compara el Gleason 7 con el Gleason 5 y 6.
DC: ¿Es posible que otras pruebas, como el estudio de RT-PCR en sangre o la RMN endorrectal nos ayuden a predecir la extensión de la enfermedad? ¿Son más precisas? ¿Están más disponibles?
RM: Si bien estas pruebas fueron, inicialmente, prometedoras, aún deben pasar la prueba del tiempo. Ni los datos proporcionados por la RT-PCR ni los datos de la RMN han aportado información a los datos clínicos actualmente disponibles en los análisis multivariables. Si bien considero que, en ambos casos, se debe seguir investigando, no creo que los pacientes deban ir en busca de estas pruebas cuando toman una decisión sobre el tratamiento. Nosotros ofrecemos el estudio de RT-PCR, pero solo para fines de investigación.
DC: : ¿Qué podemos hacer si nuestro urólogo solo usa las pruebas diagnósticas básicas (PSA libre en comparación con PSA total; TC; examen óseo)? ¿Cómo podemos tener acceso a otros estudios o encontrar un especialista?
RM: : Las indicaciones para pruebas diferentes de las realizadas en la práctica médica estándar no han sido fundamentadas para el cáncer de próstata. Ahora estamos ofreciendo el estudio PET en ciertos casos de alto riesgo. Sin embargo, con un enfoque de medicina basada en la evidencia, la información obtenida con el PET aún no aumenta nuestra capacidad de predecir el resultado clínico de un determinado paciente. Solo estudios clínicos bien diseñados pueden responder si esto se convertirá, o no, en una herramienta médica importante.
DC: : ¿Cómo podemos atacar cualquier célula cancerígena de la próstata que ya está fuera de ésta?
RM: Esta es, tal vez, una de las áreas más decepcionantes de la oncología médica. Contamos con excelentes opciones de tratamiento para cáncer de próstata confinado clínica y patológicamente. Sin embargo, no hemos tenido demasiado éxito en desarrollar terapias sistémicas contra esta enfermedad. Se están probando regímenes quimioterapéuticos nuevos. Es de destacar que el uso de la Thalidomide como inhibidor de la angiogénesis ha mostrado una actividad importante en el cáncer de próstata. Además de la quimioterapia, hay varios programas de terapia génica orientados al cáncer de próstata metastásico. En la actualidad, no tenemos un tratamiento probado contra el cáncer de próstata metastásico. Creo que es importante que los pacientes comprendan que para desarrollar esos tratamientos, necesitamos reclutar pacientes en los ensayos clínicos. Si el médico de ellos no está familiarizado con los ensayos clínicos candidatos, son ellos mismos los que deben ir en busca de esta información. Probablemente, el mejor sitio web para encontrar información es la página web del Instituto Nacional de Oncología (NCI)..
DC: Por favor, dénos su opinión sobre un enfoque, en equipo, del diagnóstico y tratamiento de un paciente al que acaban de diagnosticarle cáncer de próstata.
RM: Creo que hay gran entusiasmo por un enfoque multidisciplinario del cáncer de próstata. Es decir, el oncólogo clínico, el oncólogo especializado en radiación y el urólogo cooperan en la organización del plan de tratamiento de cada paciente. Esto ofrece la ventaja de que el paciente estará totalmente familiarizado con sus opciones de tratamiento. Existe un beneficio adicional: que los pacientes de alto riesgo, como los pacientes con Gleason 7, puedan ser identificados y formar parte de debates tempranos sobre cuáles son sus opciones si presentan enfermedad localmente avanzada o sufren una recurrencia tras completar el tratamiento primario.
DC: : ¿Qué podemos hacer para que eso suceda, si no estamos recibiendo el tratamiento en uno de los principales centros médicos, como Baylor?
RM:: Los principales centros, como Baylor, Johns Hopkins, University of Michigan, M.D. Anderson y otros pocos, ofrecen amplios programas de tratamiento, bien coordinados, contra el cáncer de próstata. Los pacientes deben ir en busca de centros como estos si sienten que pueden estar en una categoría de alto riesgo.
DC: Gracias, Dr. Morton, por compartir esta información clave con nosotros. Para reiterar algunos de los principales puntos que mencionó, usted recomienda que los hombres con puntaje de Gleason 7 busquen tratamiento lo antes posible, consideren tratamientos, además de la cirugía y la radiación, y realicen seguimientos frecuentes, preferentemente con un equipo de especialistas que ellos hayan reunido. Le estamos agradecidos por su ardua tarea y por tomarse el tiempo de explicarnos su investigación y sus hallazgos.
- Diane Johnson
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